重度抑郁障碍

临床上如何确定 MDD

DSM-5（精神障碍诊断与统计手册第 5 版）规定的核心诊断要求是：在同一段两周时间内出现 5 项或更多以下症状，其中至少包含一项核心症状，即情绪低落或兴趣与愉悦感明显减退。九项症状覆盖情绪、认知、躯体和行为四个层面：^1,3

• 几乎每天大部分时间情绪低落。

• 对几乎所有活动失去兴趣或愉悦感。

• 体重或食欲明显变化，且并非有意减重。

• 几乎每天失眠或睡眠过多。

• 几乎每天精神运动性激越或迟滞，且可被他人观察到。

• 几乎每天疲乏或精力不足。

• 觉得自己毫无价值，或有过度、不恰当的内疚。

• 思考、注意力或决断能力下降。

• 反复出现死亡或自杀想法、自杀计划或自杀尝试。

诊断同时要求这些症状显著影响社会、职业或其他重要功能，并排除由药物、酒精、其他物质或一般躯体疾病（如甲状腺功能减退）直接导致的可能。如果患者既往出现过躁狂或轻躁狂发作，则属于双相障碍范畴而不是 MDD。DSM-5 在 2013 年的更新中取消了"丧亲反应不能诊断为 MDD"的旧排除条款，临床判断由医生根据症状强度、功能损害和持续时间作出。^1,3,2,4,5

筛查与评估常用 9 项患者健康问卷（PHQ-9）。NICE 在 2022 年发布的抑郁治疗指南把 PHQ-9 总分小于 16 归为"较轻型抑郁"，16 分及以上归为"较重型抑郁"，并以此匹配治疗等级。汉密尔顿抑郁量表（HAM-D）和蒙哥马利—阿斯伯格抑郁量表（MADRS）则更多用于科研和临床随访。⁶

严重度与说明语

DSM-5 把单次发作的严重度分为轻度、中度和重度，依据是症状数量、强度和功能损害程度。除了严重度，DSM-5 还提供一组"说明语"（specifiers），用以描述同一诊断下不同的临床特征：^1,2

• 伴焦虑性痛苦：持续紧张、坐立不安，对失控或厄运的担忧。

• 伴混合特征：发作期同时出现部分躁狂相症状，但不足以诊断为双相。

• 伴忧郁性特征：极度的快感缺失、清晨早醒、显著的精神运动迟滞或激越、明显的食欲与体重下降。

• 伴非典型特征：心境对积极事件仍能短暂回应，伴嗜睡、食欲增加、肢体沉重感和长期的人际拒绝敏感。

• 伴精神病性特征：出现与抑郁主题一致或不一致的妄想或幻觉。

• 伴紧张症：木僵、违拗、姿势保持等运动症状。

• 伴围产期起病：发作出现在妊娠期或产后 4 周内。

• 伴季节性模式：症状每年在固定季节规律出现并缓解。

这些说明语并不构成独立诊断，而是用来提示治疗策略的调整。例如伴精神病性特征通常需要在抗抑郁药基础上加用抗精神病药，或考虑电休克治疗。

病程、复发与自杀风险

MDD 倾向于反复发作。文献中较一致的估计是：首次发作后约 50% 的患者会经历第二次发作；经历两次发作后约 70%；经历三次发作后约 90%；多数复发型患者一生平均经历约 5 次发作。早发起病、首发症状较重、残留症状未消除、合并慢性躯体疾病或物质使用是常见的复发预测因素。⁷

自杀风险是 MDD 临床管理中最受关注的部分。基于 2021 年发表于《Frontiers in Psychiatry》的系统综述与 meta 分析，MDD 患者一生中至少出现一次自杀未遂的合并发生率约为 31%，自杀想法约为 38%；与无 MDD 对照相比，MDD 患者一生中出现自杀计划的风险约高 9 倍。住院 MDD 患者的自杀死亡风险显著高于一般人群，因此风险评估、家庭参与和就诊连续性是临床指南反复强调的核心环节。^8,3,9

治疗

MDD 的循证治疗体系以药物治疗、心理治疗与神经调控/介入治疗为三个主要层级，治疗强度按严重度匹配。NICE 2022 年指南采用阶梯式匹配护理模型：较轻型抑郁优先考虑指导性自助、群体行为激活或心理治疗，不常规将抗抑郁药作为一线；较重型抑郁的一线选项包括抗抑郁药与个体认知行为疗法的联合方案。⁶

药物治疗

选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）与 5-羟色胺—去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）是当前一线药物。Cipriani 等 2018 年发表于《Lancet》的网络 meta 分析覆盖 522 项随机对照试验、约 11.6 万受试者，结果显示米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛和舍曲林在疗效上整体表现较好，艾司西酞普兰与舍曲林同时具有较低的脱落率。临床起效一般需要 2 至 6 周，急性期治疗有效后通常建议继续巩固治疗 6 至 12 个月以预防复发；多次复发或残留症状者需要更长的维持期。^10,2,9

心理治疗

认知行为疗法（cognitive behavioral therapy, CBT）、行为激活（behavioral activation, BA）和人际关系治疗（interpersonal therapy, IPT）是循证支持最充分的几种心理治疗形式。多项 meta 分析显示三者在 MDD 急性期的疗效相近，与抗抑郁药联合使用在中度以上抑郁中通常优于单一治疗。^6,11

神经调控与新型治疗

对于药物与心理治疗效果有限的患者，电休克治疗（electroconvulsive therapy, ECT）仍是疗效最为确切的干预之一，对严重 MDD 的急性反应率可达 70% 至 80%，对治疗抵抗性患者也常超过 70%。重复经颅磁刺激（rTMS）于 2008 年获美国 FDA 批准用于至少一种抗抑郁药治疗失败的 MDD 患者。艾司氯胺酮（esketamine）鼻喷剂在 2019 年获 FDA 批准与口服抗抑郁药联用，用于治疗抵抗性抑郁；其作用机制为 N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗，可在用药后数小时至数日内起效，并须在医疗机构内监测使用。^12,13,14

治疗抵抗性抑郁

治疗抵抗性抑郁（treatment-resistant depression, TRD）通常被定义为在足量、足疗程下使用至少两种不同类别的抗抑郁药仍未获得充分应答的 MDD。STAR-D 多中心试验显示首阶段单药治疗的缓解率约为 28% 至 33%；按更严格的"两次足量足疗程失败"标准，约半数 MDD 患者会在病程中达到 TRD 状态。处理策略包括换用不同机制的抗抑郁药、增效（如锂、第二代抗精神病药、甲状腺素 T3）、艾司氯胺酮，以及 ECT 与 rTMS 等神经调控选项。^15,2

与相近诊断的区分

临床上需要区分 MDD 与几种症状重叠的状态。持续性抑郁障碍（persistent depressive disorder）以更轻但更长的症状（成人至少 2 年）为特征，部分患者会在持续病程上叠加 MDD 发作，称为"双重抑郁"。双相障碍患者也会出现完全符合 MDD 标准的抑郁发作，但既往或当前存在躁狂或轻躁狂发作史，是诊断与治疗策略的关键分水岭：抗抑郁药在双相抑郁中应答有限，单用还可能诱发心境转换，因此通常以心境稳定剂为主。其他需要鉴别的还包括药物（如β受体阻滞剂、糖皮质激素）或物质所致抑郁、内分泌疾病引发的抑郁，以及与生活事件相关的适应障碍中的短暂抑郁反应。^4,1,2

如果出现持续两周以上、显著影响日常生活的情绪与功能改变，建议尽早就诊精神科或综合医院心理科进行系统评估。海外的高校学生可以通过校内 Counseling Center 或当地全科医生（GP）转介，凤凰学者也提供面向中文留学生的精神科和心理咨询在线服务，可在评估或随访阶段作为可选资源。