神经性厌食症

临床定义与诊断标准

神经性厌食症（anorexia nervosa，AN）是一种以持续限制能量摄入、对体重增加的强烈恐惧以及对自身体重和体型的感知障碍为核心特征的精神障碍。它是所有精神疾病中死亡率最高的诊断之一，躯体并发症与自杀共同构成主要死因。¹

《精神疾病诊断与统计手册》第五版修订版（DSM-5-TR）对 AN 提出三条诊断标准：相对于年龄、性别、发育轨迹和躯体健康需求，持续限制能量摄入并导致显著低体重；即使处于显著低体重状态，仍对体重增加或变胖存在强烈恐惧，或表现出持续干扰体重恢复的行为；对自身体重或体型的体验存在障碍，体重和体型对自我评价产生不成比例的影响，或对当前低体重的医学严重性缺乏认识。²

DSM-5 已不再要求女性出现至少三个月的闭经。这一修订承认了部分严重低体重女性仍可维持月经活动的临床事实，也涵盖了男性患者、青春期前女童、口服避孕药使用者和绝经后女性。标准 A 中"拒绝维持体重"被修改为"限制能量摄入"，将诊断重心从对意图的推测转向可观察的行为。³

亚型与非典型表现

DSM-5-TR 根据近三个月的代偿行为模式将 AN 分为两个亚型。限制型患者主要通过节食、禁食或过度运动实现体重下降，未规律出现暴食或清除行为；暴食/清除型患者在限制摄入的同时，规律地进行自我诱导呕吐，或滥用泻药、利尿剂、灌肠剂。两个亚型并非互不相通：随着病程进展，限制型患者中相当比例会演变为暴食/清除型。^2,4

非典型神经性厌食症（atypical anorexia nervosa）属于"其他特定的喂食或进食障碍"。患者经历了显著体重下降，但当前体重处于或高于正常范围。临床数据表明，非典型 AN 患者承受的心理痛苦、心血管不稳定性和电解质紊乱风险与低体重 AN 患者相当，BMI 在正常区间并不意味着医学风险较低。⁵

流行病学

AN 在女性中的终生患病率估计在 0.9% 至 4% 之间，男性约为 0.1% 至 0.3%。临床样本中女性占绝大多数，男女比例约为 10:1。男性 AN 患者更倾向于追求"肌肉感"和低体脂率，而非传统意义上的"瘦"，因此常被延迟识别或误诊。⁶

中国人群的 AN 流行病学数据正在快速变化。一项基于 1992 至 2021 年中国疾病负担数据的年龄-时期-队列分析显示，45 岁以下人群的 AN 发病率从每 10 万人 10 例上升至 14.48 例，患病率从 22.98 例上升至 32.81 例。10 至 25 岁女性是发病风险最高的群体，城市化程度高的地区（如香港、上海）的患病率已逼近西方发达国家水平。⁷

留学生群体的风险特征

中国留学生在跨文化环境中承受多重压力，部分压力会通过饮食行为表达。一项针对英语国家亚洲学生的系统综述指出，家庭高成就期待、被过度保护、文化失配以及代际沟通障碍构成进食障碍的特异性诱因。当与父母在饮食、身材、学业方向上的言语沟通失效时，限制饮食可能成为患者获得自主感和身份界定的途径。⁸

社交媒体加剧了这一过程。短视频平台传播的"白瘦幼"和"A4 腰"等审美范式与西方"thinspiration"内容互相强化，影响中国年轻女性的身体意象。留学生同时暴露于本地与原文化的双重审美压力，社会比较的范围扩大，触发或维持症状的风险随之上升。⁹

留学生群体的求助路径并不顺畅。语言障碍、对精神科污名的担忧、缺乏文化适配的临床资源以及保险覆盖问题都会延迟就诊。校内心理咨询中心通常是首选入口；当校内服务等待时间过长或语言不匹配时，凤凰学者等提供中文精神科和注册心理师的远程服务可作为补充资源，与当地全科医生或专科医院的转介路径并行使用。⁸

躯体并发症

心血管系统

心血管并发症是 AN 非自杀性死亡的首要原因，约占该病死亡总数的 30%。蛋白质-能量营养不良会导致心肌萎缩和左心室质量下降，约 20% 至 25% 的患者出现心包积液。窦性心动过缓极为常见，静息心率常低于 40 次/分；QT 间期延长和 QT 离散度增加被视为室性心律失常和心源性猝死的潜在前兆。直立性低血压反映自主神经失调和血容量不足，是早期诊断的重要躯体线索。¹⁰

骨骼与内分泌

接近 90% 的 AN 女性患者骨密度低于同龄人 1 个标准差以上，骨量减少和骨质疏松发生迅速，病程不足一年时即可在骨密度检查中观察到。机制涉及雌激素缺乏、皮质醇升高、类胰岛素生长因子（IGF-1）水平下降以及下丘脑性闭经。骨密度的恢复显著滞后于体重恢复，部分骨丢失可能不可逆。¹¹

患者常出现"正常甲状腺病态综合征"，即总 T3 显著降低、rT3 升高、TSH 在正常范围。这是机体降低代谢率以节约能量的反应，多数随营养重建而恢复。¹²

胃肠道与血液系统

胃排空延迟、早饱感、腹胀和便秘是 AN 患者的常见主诉，部分患者将这些不适解读为"消化不好"，从而进一步限制饮食。严重营养不良时骨髓造血功能受损，可出现贫血、白细胞减少和血小板减少，增加感染风险。¹³

共病与心理特征

NIMH 数据显示，AN 患者中合并任一焦虑障碍的比例约为 47.9%，合并任一心境障碍约为 42.1%，合并物质使用障碍约为 27.0%。焦虑障碍常先于进食障碍发作；抑郁情绪在营养不良状态下加剧，并与自杀风险升高相关。¹⁴

AN 患者的认知特征包括对规则的过度坚持、对细节的过度关注以及任务切换困难。部分患者持有所谓"亲厌食信念"，将疾病视为获得安全感、控制感或独特性的工具，这一认知会显著降低治疗动机。¹⁵

循证治疗

国际指南将四种治疗作为 AN 的一线选项：青少年家庭治疗（family-based treatment，FBT）、增强型认知行为治疗（enhanced cognitive behavioral therapy，CBT-E）、莫兹利成人神经性厌食症治疗（Maudsley anorexia nervosa treatment for adults，MANTRA）以及专家支持性临床管理（specialist supportive clinical management，SSCM）。¹⁶

FBT

FBT 是青少年 AN 的首选治疗，治疗周期通常为一年内 18 至 20 次会谈。第一阶段父母被赋权全面接管孩子的进食决定，治疗师减轻父母的内疚并支持其完成"再喂养"任务；第二阶段在体重稳步上升后，进食控制权逐步交回青少年；第三阶段处理与年龄相符的发展课题，确保疾病不再定义自我认同。^16,17

CBT-E

CBT-E 适用于各种体重的进食障碍患者，对成人 AN 通常需要 40 周左右、共 40 次的会谈。治疗围绕维持疾病的过度评价循环展开，处理对体重和体型的过度评价、极端的节食规则以及情绪调节缺陷。结构上分为建立常规进食、识别核心维持机制、预防复发三个阶段。^16,18

MANTRA 与 SSCM

MANTRA 针对成人 AN 设计，使用动机激发风格，工作模块覆盖僵化的认知风格、情绪回避、亲厌食信念和人际支持不足。SSCM 起初作为试验对照组，后被证明疗效与专门疗法相当；由具备进食障碍经验的临床医生提供心理教育、目标设定和稳定的治疗联盟。^19,20

NICE 指南未将药物列为 AN 的一线治疗。抗抑郁药主要用于处理共病的抑郁或焦虑，而非直接针对厌食症状。¹⁶

住院与再喂养风险管理

当门诊治疗无法逆转体重下降，或出现生命体征危急信号时，需启动医疗住院。常见住院指征包括：脉搏低于 45 次/分；血压低于 90/45 mmHg；心电图显示明显心律失常或 QTc 延长；严重的低钾、低磷或低镁血症；成年人 BMI 低于 15 kg/m²，或体重低于中位 BMI 的 75%；强烈的自杀念头；门诊治疗失败后体重持续大幅下降。^16,21

再喂养综合征是住院初期最危险的并发症。机体长期依赖脂肪供能，碳水化合物的重新引入会触发胰岛素分泌激增，使磷、镁、钾从细胞外大量进入细胞内。低磷血症通常在喂养开始后 3 至 5 天达到峰值，是再喂养综合征的核心生化标志，严重时可导致心力衰竭、呼吸衰竭和神经系统并发症。现代营养重建在"低起点缓慢推进"与"积极喂养"之间寻找平衡：极重度营养不良患者初始热量可能从每天每公斤体重 5 至 10 千卡开始，并在每日监测电解质的前提下逐步增量。²²

复发与长期预后

AN 的标准化死亡比（standardized mortality ratio，SMR）约为 5.6，居所有精神障碍之首。死亡原因主要是多器官功能衰竭、心律失常、再喂养并发症和自杀；患者死于自杀的风险约为同年龄段普通人群的 18 倍。²³

出院后第一年是复发高危期，复发率估计在 31% 至 50% 之间。出院时 BMI 较低、过早终止治疗、对体型的残留过度关注以及社会支持薄弱是主要复发预测因子。临床上越来越倾向于将"康复"定义为五个领域的综合恢复：医学稳定、行为正常化、认知重建、情绪调节以及社会功能恢复。²⁴

长期随访结果同时具有谨慎和乐观两面。20 年以上的队列研究显示，约 62.8% 的患者最终达到完全康复，但康复时间往往以年计算，相当比例的患者在治疗 10 年后仍在持续改善。这一时间跨度提示 AN 是慢性、可缓解但易复发的疾病，治疗应规划为长期随访而非急性干预。²⁴